Makalah Pemeriksaan Kala IV
BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar
Belakang
Kala IV adalah masa dua jam setelah
plasenta lahir. Dalam kala IV ini, ibu masih membutuhkan pengawasan yang
intensif karena dikhawatirkan akan terjadi pendarahan. Pada keadaan ini atonia
uteri masih mengancam. Pada saat proses persalinan terkadang harus dilakukan
episiotomi misalnya kepala bayi terlalu besar atau mencegah ruptur perineum
totalis. Oleh karena itu kala IV penderita belum boleh dipindahkan kekamarnya
dan tidak boleh ditinggalkan bidan. Selama masih dalam proses kala IV ibu
berada dalam masa kritis maka harus selalu dilakukan pemantauan kala IV oleh
bidan.
Pada materi kali ini akan dibahas
mengenai asuhan pada ibu bersalin kala IV: fisiologi kala IV, evaluasi uterus,
konsitensi dan atonia, pemerikasaan serviks, vagina dan perineum, melakukan
penjahitan episiotomi/laterasi serta pemantauan kala IV.
B. Rumusan masalah
1. Bagaimana Deteksi Dini Kala IV?
2. Bagaimana asuhan-asuhan yang
diberikan pada kala IV?
C. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui Deteksi Dini Kala
IV
2. Untuk mengetahui asuhan-asuhan yang
diberikan pada kala IV
BAB II
PEMBAHASAN
A. Deteksi Dini Kala IV
Kala
IV adalah o menit sampai 2 jam setelah persalinan plasenta berlangsung. Ini
merupakan masa kritis bagi ibu, karena kebanyakan wanita melahirkan kehabisan
darah atau mengalami suatu keadaan yang menyebabkan kematian pada kala IV
ini.Bidan harus terus memantau keadaan ibu sampai masa kritis ibu telah
terlewati.
1.
Penanganan:
a.
Periksa
apakah ada laserasi akibat persalinan atau tidak. Jika ada maka segera lakukan
penjahitan sesuai dengan derajat laserasi.
b.
Periksa
fundus setiap 15 menit pada satu jam pertama, dan setiap 20-30 menit pada satu
jam kedua. Jika tidak ada kontraksi lakukan massase uterus, namun jika ada
selalu pantau kontraksi uterus, karena hal ini akan menyebabkan pembuluh darah
terjepit dan perdarahan akibat persalinan akan perlahan –lahan terhenti.
Pemeriksaan tekanan darah, nadi dan kantong kemih setiap 15 menit jam pertama dan 30 menit pada satu jam kedua.
Pemeriksaan tekanan darah, nadi dan kantong kemih setiap 15 menit jam pertama dan 30 menit pada satu jam kedua.
c.
Anjurkan
ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi.
d.
Tawarkan
ibu untuk makan minum yang disukai.
e.
Bersihkan
perineum ibu,ganti pakaian ibu dengan pakaian bersih, dan kenakan ibu tella.
f.
Inisiasi
dini harus tetap dilakukan agar bayi mendapat kolostrum ibu dan membantu uterus
berkontraksi.
g.
Evaluasi
dan Penatalaksanaan Uterus
h. Setelah lahirnya placenta :
1)
Lakukan
rangsangan taktil (pemijatan) uterus untuk merangsang uterus berkontraksi
2)
Evaluasi tinggi fundus
dengan meletakkan jari tangan anda secara melintang antara pusat dan fundus
uteri. Fundus uteri harus sejajar dengan pusat atau lebih bawah. Misalnya,jika
2 jari bisa diletakkan dibawah pusat dan di atas fundus uteri maka disebut “ 2
jari di bawah pusat “.
3)
perkirakan
kehilangan darah secara keseluruhan
4)
periksa
perineum dari perdarahan aktif (misalnya apakah dari laserasi atau episiotomi)
5)
Periksa
kondisi ibu secara umum
6)
Dokumentasikan
semua asuhan dan temuan selama kala empat persalinan di halaman belakang
partograf segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan.
2.
Inspeksi dan Evaluasi Servik,Vagina
dan perineum
Indikasi untuk pemeriksaan tersebut
mencakup kondisi berikut :
a.
aliran
menetap atau sedikit aliran perdarahan pervaginam berwarna merah
terang,dari bagian atas tiap laserasi yang diamati,setelah kontraksi uterus
dipastikan
b.
persalinan
cepat atau precipitatus
c.
manipulasi
serviks selama persalinan
d.
dorongan maternal (mengedan)
sebelum dilatasi servik lengkap
e.
kelahiran
pervaginam
3.
Memperkirakan kehilangan darah
Sangat
sulit untuk memperkirakan kehilangan darah secara tepat karena darah seringkali
bercampur dengan cairan ketuban atau urin dan mungkin terserap di handuk,kain
atau sarung. Tidak mungkin menilai kehilangan darah secara akurat dengan
menghitung sarung karena ukuran sarung bermacam-macam dan mungkin diganti jika
terkena sedikit darah atau pada saat benar-benar basah oleh darah. Meletakkan
wadah atau pispot di bawah bokong ibu untuk mengumpulkaan darah bukanlah cara
yang efektif untuk mengukur kehilangan darah dan bukan merupakan cerminan
asuhan sayang ibu; berbaring di atas wadah atau pispot sangat tidak nyaman dan
menyulitkan ibu untuk memegang dan menyusui bayinya.
Satu
cara untuk menilai kehilangan darah adalah dengan cara melihat darah tersebut
dan memperkirakan berapa banyak botol berukuran 500 ml yang bisa dipenuhi arah
tersebut. Jika darah bisa mengisi dua botol, ibu telah kehilangan satu liter
darah. Jika darah bisa mengisi setengah botol, ibu kehilangan 250 ml darah.
Memperkirakan kehilangan darah hanyalah salah satu cara untuk menilai kondisi
ibu.
4.
Memeriksa perineum untuk perdarahan
aktif
Evaluasi
laserasi dan perdarahan aktif pada perineum dan vagina.Nilai perluasan laserasi
perineum. Laserasi diklasifikasikan berdasarkan luasnya robeka
a. Derajat satu
·
mukosa
vagina
·
fourchette
posterior
·
kulit
perineum
Penjahitan tidak diperlukan jika tidak ada perdarahan dan
jika luka teraposisi secara ilmiah.
b.
derajat
dua
·
mukosa
vagina
·
fourchette
posterior
·
kulit
perineum
·
otot
perineum
Jahit
dengan menggunakan tekhnik-tekhnik tertentu
c.
derajat
tiga
·
mukosa
vagina
·
fourchette
posterior
·
kulit
perineum
·
otot
perineum
·
otot
spingter ani eksternal
segera
lakukan rujukan
d.
derajat
empat
·
mukosa
vagina
·
fourchette
posterior
·
kulit
perineum
·
otot
perineum
·
otot
sfingter ani eksternal
·
dinding
rectum anterior
segera
lakukan rujukan
5.
Pemantauan Keadaan Umum
Selama dua
jam pertama pasca persalinan :
a. Pantau tekanan darah,nadi,tinggi
fundus,kandung kemih dan perdarahan yang terjadi setiap 15 menit dalam satu jam
pertama dan setiap 30 menit dalam satu jam kedua kala empat. Jika ada temuan
yang tidak normal, lakukan observasi dan penilaian lebih sering.
b. Pemijatan uterus untuk memastikan
uterus menjadi keras setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan setia 30 menit
dalam jam kedua kala empat. Jika ada penemuan yang abnormal, tingkatkan
frekuensi observasi dan penilaian
c. Pantau temperature tubuh ibu satu
kali setiap jam selama dua jam pertama pasca persalinan. Jika temperature
meningkat pantau lebih sering
d. Nilai perdarahan. Periksa perineum
an vagina setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit dalam jam
kedua pada kala empat
e. Ajarkan ibu dan keluarganya untuk
mengetahui menilai tonus dan perdarahan uterus,juga untuk mengetahui melakukan
pemijatan (rangsangan taktil) jika uterus menjadi lembek
f. Minta anggota keluarga untuk memeluk
bayi. Bersihkan dan Bantu ibu untuk mengenakan baju atau sarung yang bersih dan
kering,atur posisi ibu agar nyaman. Jaga agar kepala dan tubuh bayi terselimuti
dengan baik,berikan bayi kepada ibu dan anjurkan untuk dipeluk dan diberi ASI
Sebelum meninggalkan ibu, pastikan bahwa ibu bisa berkemih
sendiri dan ibu serta keluarganya mengetahui untuk mengetahui cara menilai
tonus dan perdarahan uterus. Ajarkan pada mereka untuk mengetahui mencari
pertolongan jika ada tanda-tanda bahaya seperti :
a.
Demam
b.
Perdarahan
aktif
c.
Bekuan
darah yang banyak
d.
Bau
busuk dari vagina
e.
Pusing
f.
Lemas
luar biasa
g.
Penyulit
dalam menyusui
h.
Nyeri
perut atau abdomen yang lebih dari keram uterus biasa
B. Asuhan-Asuhan Yang Diberikan Pada
Kala IV
1.
Fisiologi
Kala IV
Persalinan kala IV dimulai sejak plasenta
lahir sampai dengan 2 jam sesudahnya, adapun hal-hal yang perlu diperhatikan
adalah kontraksi uterus sampai uterus kembali dalam bentuk normal. Hal ini dapat
dilakukan dengan rangsangan taktil (masase) untuk merangsang uterus
berkontraksi baik dan kuat.Perlu juga dipastikan bahwa plasenta telah lahir
lengkap dan tidak ada yang tersisa sedikitpun dalam uterus serta benar-benar
dijamin tidak terjadi perdarahan lanjut (Sumarah, 2008).
2.
Evaluasi
uterus: konsistensi, atonia
Perlu
diperhatikan bahwa kontraksi uterus mutlak diperlukan untuk mencegah
terjadinya perdarahan dan pengembalian uterus kebentuk normal. Kontraksi
uterus yang tak kuat dan terus menerus dapat menyebabkan terjadinya atonia
uteri yang dapat mengganggu keselamatan ibu.Untuk itu evaluasi terhadap uterus
pasca pengeluaran plasenta sangat penting untuk diperhatikan.Untuk membantu
uterus berkontraksi dapat dilakukan dengan masase agar tidak menjadi lembek dan
mampu berkontraksi dengan kuat. Kalau dengan usaha ini uterus tidak mau
berkontraksi dengan baik dapat diberikan oksitosin dan harus diawasi
sekurang-kurangnya selama satu jam sambil mengamati terjadinya perdarahanpost
partum.
3.
Pemeriksaan
serviks, vagina dan perineum
Hal
ini berguna untuk mengetahui terjadinya laserasi (adanya robekan) yang dapat
diketahui dari adanya perdarahan pasca persalinan, plasenta yang lahir lengkap serta adanya kontraksi uterus.
Segera
setelah kelahiran bayi, servik dan vagina harus diperiksa secara
menyeluruh untuk mencari ada tidaknya laserasi dan dilakukan perbaikan lewat
pembedahan kalau diperlukan.Servik, vagina dan perineum dapat diperiksa lebih
mudah sebelum pelepasan plasenta karena tidak ada perdarahan rahim yang
mengaburkan pandangan ketika itu.Pelepasan plasenta biasanya dalam waktu 5
sampai 10 menit pada akhir kala II.Memijat fundus seperti memeras untuk
mempercepat pelepasan plasenta tidak dianjurkan karena dapat meningkatkan
kemungkinan masuknya sel janin ke dalam sirkulasi ibu.Setelah kelahiran
plasenta perhatian harus ditujukan pada setiap perdarahan rahim yang dapat
berasal dari tempat implantasi plasenta.Kontraksi uterus yang mengurangi
perdarahan ini dapat dilakukan dengan pijat uterus dan penggunaan oksitosin.Dua
puluh unit oksitosin rutin ditambahkan pada infus intravena setelah bayi
dilahirkan.Plasenta harus diperiksa untuk memastikan kelengkapannya.Kalau
pasien menghadapi perdarahan masa nifas(misalnya karena anemia,
pemanjangan masa augmentasi, oksitosin pada persalinan, kehamilan kembar atau hidramnion) dapat
diperlukan pembuangan plasenta secara manual, eksplorasi uterus secara manual
atau kedua-duanya.
4.
Pemantauan
dan evaluasi lanjut
a. Tanda Vital
1)
Kontraksi
uterus harus baik
2) Tidak ada perdarahan dari vagina
atau alat genitalia lainnya.
3) Plasenta dan selaput ketuban harus
telah lahir lengkap.
4) Kandung kencing harus kosong.
5) Luka-luka
pada perineum harus terawat dengan baik dan tidak terjadi hematoma.
6) Bayi dalam keadaan baik.
7) Ibu dalam keadaan baik.
Pemantauan tekanan darah pada ibu pasca persalinan digunakan untuk memastikan
bahwa ibu tidak mengalami syok akibat banyak mengeluarkan darah. Adapun gejala
syok yang diperhatikan antara lain: nadi cepat, lemah (110 kali/menit atau
lebih), tekanan rendah (sistolik kurang dari 90 mmHg, pucat, berkeringat atau
dingin, kulit lembab,nafas cepat (lebih dari 30 kali/menit), cemas, kesadaran
menurun atau tidak sadar serta produksi urin sedikit sehingga produksi urin
menjadi pekat, dan suhu yang tinggi perlu diwaspadai juga kemungkinan
terjadinya infeksi dan perlu penanganan lebih lanjut.
b.
Kontraksi
uterus
Pemantauan
adanya kontraksi uterus sangatlah penting dalam asuhan kala IV persalinandan perlu evaluasi lanjut setelah
plasenta lahir yang berguna untuk memantau terjadinya perdarahan.Kalau
kontraksi uterus baik dan kuat kemungkinan terjadinya perdarahan sangat kecil.
Pasca melahirkan perlu dilakukan pengamatan secara seksama mengenai ada
tidaknya kontraksi uterus yang diketahui dengan meraba bagian perut ibu serta
perlu diamati apakah tinggi fundus uterus telah turun dari pusat, karena saat
kelahiran tinggi fundus uterus telah berada 1-2 jari dibawah pusat dan terletak
agak sebelah kanan sampai akhirnya hilang dihari ke-10 kelahiran.
c.
Lochea
Melalui
proses katabolisme jaringan, berat uterus dengan cepat menurun dari sekitar
1000gr pada saat kelahiran menjadi sekitar 50gr pada saat 30 minggu masa nifas.Serviks juga kahilangan
elastisitasnya dan menjadi kaku seperti sebelum kehamilan.Selama beberapa hari pertama
setelah kelahiran sekret rahim (lochea) tampak merah (lochea rubra) karena
adanya eritrosit. Setelah 3 sampai 4 hari lochea menjadi lebih pucat (lochea
serosa) dan di hari ke-10 lochea tampak putih atau putih kekuningan (lochea
alba). Lochea yang berbau busuk diduga adanya suatu di endometriosis.
d. Kandung Kemih
Pada
saat setelah plasenta keluar kandung kencing harus diusahakan kosong agar
uterus dapat berkontraksi dengan kuat yang berguna untuk menghambat terjadinya
perdarahan lanjut yang berakibat fatal bagi ibu. Jika kandung kemih penuh,
bantu ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya dan ibu dianjurkan untuk selalu
mengosongkannya jika diperlukan, dan ingatkan kemungkinan keinginan berkemih
berbeda setelah dia melahirkan bayinya. Jika ibu tidak dapat berkemih,bantu
dengan menyiramkan air bersih dan hangat pada perineumnya atau masukkan
jari-jari ibu kedalam air hangat untuk merangsang keinginan berkemih scara spontan.
Kalau upaya tersebut tidak berhasil dan ibu tidak dapat berkemih secara spontan
maka perlu dan dapat dipalpasi maka perlu dilakukan kateterisasi secara aseptik
dengan memasukkan kateter Nelaton DTT atau steril untuk mengosongkan kandung
kemih ibu, setelah kosong segera lakukan masase pada fundus untuk menmbantu
uterus berkontraksi dengan baik.
e.
Perineum
Terjadinya
laserasi atau robekan perineum dan vagina dapat diklarifikasikan berdasarkan
luas robekan.Robekan perineum hampir terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga
pada persalinan berikutnya. Hal ini dapat
dihindarkan atau dikurangi dengan cara menjaga jangan sampai dasar panggul
dilalui oleh kepala janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin akan lahir
jangan ditekan terlalu kuat dan lama.
5. Perkiraan darah yang hilang
Perkiraan
darah yang hilang sangat penting untuk keselamatan ibu, namun untuk menentukan
banyaknya darah yang hilang sangatlah sulit karena sering kali bercampur cairan
ketuban atau urin dan mungkin terserap kain, handuk atau sarung.
Sulitnya
menilai kehilangan darah secara akurat melalui perhitungan jumlah sarung,
karena ukuran sarung bermacam-macam dan mungkin telah diganti jika terkena
sedikit darah atau basah oleh darah. Mengumpulkan darah dengan wadah atau
pispot yang diletakkan dibawah bokong ibu bukanlah cara yang efektif untuk
mengukur kehilangan dan bukan cerminan asuhan sayang ibu karena berbaring
diatas wadah atau pispot sangat tidak nyaman dan menyulitkan ibu untuk
memegang dan menyusui bayinya.
Cara
yang baik untuk memperkirakan kehilangan darah adalah dengan menyiapkan botol
500 ml yang digunakan untuk menampung darah dan dinilai berapa botol darah yang
telah digunakan untuk menampung darah, kalau setengah berarti 250 ml dan kalau
2 botol sama dengan 1 liter. Dan ini merupakan salah satu cara untuk menilai
kondisi ibu.
Cara
tak langsung untuk mengukur jumlah kehilangan darah adalah melalui penampakan
gejala dan tekanan darah. Kalau menyebabkan lemas, pusing dan kesadaran menurun
serta tekanan darah sistolik turun lebih dari 10 mmHg dari kondisi sebelumnya
maka telah terjadi perdarahan lebih dari 500ml. Kalau ibu mengalami syok
hipovolemik maka ibu telah kahilangan darah 50% dari total darah ibu (2000-2500
ml).
Perdarahan
pasca persalinan sangat penting untuk diperhatikan karena sangat
berhubungan erat dengan kondisi kesehatan ibu.Akibat banyaknya darah yang
hilang dapat menyebabkan kematian ibu.Perdarahan terjadi karena kontraksi
uterusyang tidak kuat dan baik, sehingga tidak mampu menjepit pembuluh darah
yang ada disekitarnya akibatnya perdarahan tak dapat berhenti.Perdarahan juga
dapat disebabkan karena adanya robekan perineum, serviks bahkan vagina dan
untuk menghentikan perdarahannya maka harus dilakukan penjahitan.
6. Prinsip Penjahitan Luka Episiotomi /
Laserasi Perineum
a. Indikasi
Episiotomi
1) Gawat janin
b.
Tujuan Penjahitan
1. Untuk menyatukan kembali jaringan
yang luka.
c.
Keuntungan Teknik Jelujur
Selain teknik jahit satu-satu, dalam penjahitan digunakan
teknik penjahitan dengan model jelujur. Adapun keuntungannya adalah:
o
Sedikit
jahitan.
d.
Hal Yang Perlu Diperhatikan
Dalam melakukan penjahitan perlu diperhatikan tentang:
2. Menggunakan sedikit jahitan.
3. Menggunakan selalu teknik aseptik.
4. Menggunakan anestesi lokal, untuk
memberikan kenyamanan ibu.
e.
Nasehat Untuk Ibu
Setelah dilakukan penjahitan, bidan hendaklah memberikan nasehat kepada
ibu.Hal ini berguna agar ibu selalu menjaga dan merawat luka
jahitannya. Adapun nasehat yang diberikan diantaranya:
o
Menghindari
penggunaan obat-obat tradisional pada lukanya.
o
Menganjurkan
banyak minum.
7. Pemantauan Kala IV
Saat yang paling kritis pada ibu pasca melahirkan adalah pada masa post partum. Pemantauan ini dilakukan untuk
mencegah adanya kematian ibu akibat perdarahan. Kematian ibu pasca persalinan
biasanya tejadi dalam 6 jam post partum. Hal ini disebabkan oleh infeksi, perdarahan dan eklampsia post partum.Selama kala IV, pemantauan dilakukan 15 menit pertama setelah plasentalahir dan 30 menit kedua setelah persalinan.
b.
Evaluasi tinggi
fundus uteri – Caranya : letakkan jari tangan Anda
secara melintang antara pusat dan fundus uteri. Fundus uteri harus
sejajar dengan pusat atau dibawah pusat.
f. pendokumentasian
No
|
Penilaian
|
Keterangan
|
1
|
||
2
|
||
3
|
||
4
|
Kandung
kencing
|
|
5
|
||
6
|
Kondisi
ibu
|
Periksa vital
sign, asupan makan dan minum.
|
7
|
8. Bentuk Tindakan Dalam Kala IV
a. Tindakan Baik:
4)
Membersihkan ibu dari kotoran.
7)
Membantu ibu ke kamar mandi.
8)
Mengajari ibu dan keluarga tentang pemeriksaan fundus dan tanda
bahaya baik bagi ibu maupun bayi.
b. Tindakan Yang Tidak Bermanfaat:
4)
Menduduki sesuatu yang panas – menyebabkan vasodilatasi,
menurunkan tekanan darah,
menambah perdarahan dan menyebabkan dehidrasi.
c. Pemantauan Lanjut Kala IV
1)
Vital sign – Tekanan
darah normal <
140/90 mmHg; Bila TD < 90/ 60 mmHg, N > 100 x/ menit (terjadi masalah);
Masalah yang timbul kemungkinan adalah demam atau perdarahan.
5)
Tonus uterus dan tinggi fundus uteri – Kontraksi tidak
baik maka uterus teraba
lembek; TFUnormal,
sejajar dengan pusat atau dibawah pusat; Uterus lembek
(lakukan massase uterus,
bila perlu berikan injeksi oksitosin atau
methergin).
6)
Perdarahan – Perdarahan normal selama
6 jam pertama yaitu satu pembalut atau sepertidarah haid yang
banyak. Jika lebih dari normal identifikasi
penyebab (dari jalan lahir, kontraksiatau
kandung kencing).
a.
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Kala
IV adalah o menit sampai 2 jam setelah persalinan plasenta berlangsung. Ini
merupakan masa kritis bagi ibu, karena kebanyakan wanita melahirkan kehabisan
darah atau mengalami suatu keadaan yang menyebabkan kematian pada kala IV
ini.Bidan harus terus memantau keadaan ibu sampai masa kritis ibu telah
terlewati.
Periksa
apakah ada laserasi akibat persalinan atau tidak.Jika ada maka segera lakukan
penjahitan sesuai dengan derajat laserasi. Periksa fundus setiap 15 menit pada
satu jam pertama, dan setiap 20-30 menit pada satu jam kedua. Jika tidak ada
kontraksi lakukan massase uterus, namun jika ada selalu pantau kontraksi
uterus, karena hal ini akan menyebabkan pembuluh darah terjepit dan perdarahan
akibat persalinan akan perlahan –lahan terhenti. Pemeriksaan tekanan darah,
nadi dan kantong kemih setiap 15 menit jam pertama dan 30 menit pada satu jam
kedua.
Anjurkan
ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi.Tawarkan ibu untuk makan minum yang
disukai. Bersihkan perineum ibu,ganti pakaian ibu dengan pakaian bersih, dan
kenakan ibu tella. Inisiasi dini harus tetap dilakukan agar bayi mendapat
kolostrum ibu dan membantu uterus berkontraksi
B. Saran
1.
Bagi
keluarga agar memberi motivasi kepada ibu untuk menerima
dan beradaptasi dengan bayinya sebaik mungkin
2.
Bagi
petugas kesehatan agar meningkatkan pelayanan dan memberikan pelayanan
secara berkesinambungan sehingga diharapkan dapat meningkatkan derajat
kesehatan ibu dan anak
DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.............................................................................................. i
DAFTAR ISI............................................................................................................ ii
DAFTAR ISI............................................................................................................ ii
ii
|
KATA
PENGANTAR
Adapun
makalah "Deteksi Dini Kala IV" ini telah penulis usahakan dapat
disusun dengan sebaik mungkin dengan mendapat bantuan dari berbagai pihak,
sehingga penyusunan makalah ini dapat diselesaikan secara tepat waktu. Untuk
itu penulis tidak lupa untuk menyampaikan banyak terimakasih kepada semua pihak
yang telah membantu penulis dalam penulisan makalah ini.
Terlepas
dari upaya penulis untuk menyusun makalah ini dengan sebaik-baiknya, penulis
tetap menyadari bahwa tentunya selalu ada kekurangan, baik dari segi penggunaan
kosa-kata, tata bahasa maupun kekurangan-kekurangan lainnya. Oleh karena itu, dengan
lapang dada penulis membuka selebar-lebarnya bagi pembaca yang bermaksud untuk
memberikan kritik dan saran kepada penulis agar penulis dapat memperbaiki
kualitas makalah ini.
Penulis
berharap semoga makalah "Deteksi Dini Kala IV" ini bermanfaat,
dan pelajaran-pelajaran yang tertuang dalam makalah ini dapat diambil hikmah
dan manfaatnya oleh para pembaca.
Pariaman, Desember
2014
Penulis
i
|
Komentar
Posting Komentar